短肠综合征  患者忧断肠

短肠综合征   患者忧断肠

浙江坚定律师事务所   徐玉泉   高级律师

一、案情摘要

2016年01月28日，严先生因咳痰半年余在金华市中心医院诊断为“支气管炎”而住院，发现大便隐血阳性，诊断为“直肠肿物、肿瘤待排”。2月1日严先生前往某著名三甲医院就诊，以“反复便血1月伴大便变细次数增多”收住院，肠镜检查诊断：直肠息肉癌变？结直肠息肉病，作直肠、升结肠息肉活检。活检病理诊断为早期直肠癌。2月4日全麻下行“腹腔镜直肠癌根治（低位保肛）+全结肠切除+小肠部分切除术”，麻醉从8:35至21:30，手术时间近13个小时。术后，严先生双下肢小腿明显水肿，右侧尤甚，至今右下肢仍跛行。2月15日术后病理报告：标本大体描述为，切除小肠共计72cm；直肠中分化腺癌，直肠旁、结肠周围、回盲部、肠系膜根部淋巴结未见转移。术后十多天医嘱进食流质，严先生出现严重呕吐、腹泻，腹泻每天水样便多达30-40次，但医方告知过一段时间就会好，多次催促严先生回家或者转到当地医院。2月24日严先生出院。

严先生转院入住龙游县中医院，每天只喝几口粥，第三天即出现严重呕吐、水样便，并有发热，紧急之下只好转院到浙江省肿瘤医院住院，诊断为：“短肠综合征”。随后转南京军区总院住院，小肠造影提示严先生小肠仅剩二米余，诊断：短肠综合征、顽固性腹泻、肠功能紊乱、右下肢神经损伤等。严先生只有依靠肠外营养液提供全身营养，每日花费三千多元，自己无法进食，医院告知治疗难度大、不容乐观。

3月23日患者委托代理人去某三甲医院医务科反映情况，希望对方审查自己的诊疗行为，并希望医方与患方协商解决，但医方拒不承认诊疗存在过失，故协商的前提已经不存在。

二、诉讼争议焦点

协商解决已经不可能，严先生只好聘请专业律师根据 “侵权责任法”的规定，提起诉讼以维护自己的合法权益。

患方认为，致使严先生出现“短肠综合征”的根本原因系医方给患者切除大肠时,操作过失将小肠切除过长,保留的小肠过短，影响了患者小肠对营养物质、水、电解质的吸收。医生在手术操作时很可能损伤了小肠系膜血管或扭转小肠，致使小肠缺血而被切除。被告在手术方式的选择上也存在不当，小肠肛管直接吻合的术式已经不采用，一般应采用目前已经广泛使用的“结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术”。又由于长时间手术被动体位压迫，被告方未引起足够重视，导致患者右下肢神经出现缺血缺氧性损害。因此，被告在手术过程中存在不可推卸的医疗过错。同时，被告在“出院记录”中告知手术方式是“腹腔镜全结肠切除术+低位直肠癌根治术”，出院一个月后患者复印的“出院记录”中改为“腹腔镜直肠癌根治术+全结肠切除术+小肠部分切除术”，被告术前、术中和术后均未告知患方切除了小肠，也未告知可能出现“短肠综合征”，侵犯患者的知情权选择权。

医方认为,术后次日被告已经告知患者女儿小肠部分切除的事实,已经履行了知情告知义务。手术方式的记录不一致只是说法不同,内容是一样的。根据患者术前诊断的情况，手术指征明确，切除后的小肠长度不满足“短肠综合征”的构成诊断，患者目前腹泻情况是因为术后并发症的表现，被告对患者的诊疗符合常规，没有过错。另外，根据医疗事故处理条例第50条，医疗费的赔偿不包括原发病的医疗费，交通费主张过高，营养费没有医学证明，精神损害抚慰金主张过高。

三、 司法鉴定意见

2016年6月法院委托浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，2017年2月12日经过举行鉴定听证会，原告及代理人、被告代表出席了会议，各自发表了己方的观点。最终鉴定意见为：患者“短肠综合征”的诊断成立。“本例腹腔镜下全结肠切除术计时12时20分，与发生小肠副损伤的查处及其熟练程度有关，伴随手术体位安置徒增下肢坐骨神经损伤。” 被告在原告出现并发症，仍然长时间坚持镜下操作，“但从病人的利弊得失来权衡未必可取，其处理方法值得商榷”。被告存在“结肠切除后附加长段回肠切除，没有如实告知和记录”。“医疗、护理和麻醉相关记录包括多方面的数据不准确，甚至偏离过大。表明上级医师审查不认真。”

“某三甲医院在全结肠切除后，引发回肠缺血性改变，导致长段回肠切除，遗留短肠综合征和下肢神经损伤。不排除手术医师过于自信、预见不足或操作失误，且病情告知未到位，医疗文书书写欠规范，上级医师审查不认真等缺陷。医院存在过错（过失）。”“被鉴定人严先生的医疗损害与医院的过错行为存在因果关系”。鉴定意见书同时认定过错的参与度建议以55%左右为宜。

四、庭审患方律师代理观点

1、关于切除小肠长度的问题。对于被告切除原告的长段回肠而不告知、病历中虚假记载切除的长度为60厘米。我们认为，被告的侵权手段恶劣，应当承担更大的法律责任。我们按照现存的标本推算，小肠被切除的长度假设为X，标本小肠为64厘米，大肠85厘米，经福尔马林液处理后肠管会缩短，正常成人大肠约150厘米。根据X/64=85/150,切除的小肠X=113厘米，而不是医生在病历中记录的60厘米。医方并没有实事求是地书写病历。

按照司法鉴定时的造影检查，估测现有小肠长度为290㎝，据高等医药院校《外科学》教材，正常成人小肠为5-7米，按照5米推算，被切除的小肠500㎝—290㎝=210㎝，不可能是60㎝。同样证明医方虚假记载病历。

2、关于参与度问题。我们认为鉴定认定了医方存在的过错，但对参与度的认定没有说服力，应当在80%左右为宜。理由如下：

原告全结肠切除，包括切除回盲瓣，这是大肠切除的正确范围，我们没有异议。根据“短肠综合征”的定义：是指小肠被大段切除后，残存的功能性肠管不能维持营养需要的吸收不良性综合征。也就是说短肠综合征发生在大面积小肠被切除后，单纯的大肠切除一般不会发生短肠综合征。

根据教科书，小肠分空肠和回肠，是食物消化吸收的器官，前2/5是空场，后3/5是回肠。小肠具有强大的代偿功能，小肠切除很长才可引起吸收不良。本案原告出现短肠综合征，小肠被额外切除的长度至少在一米以上，有可能是两米以上，这是造成原告吸收不良导致营养不良的主要原因。

本案原告被切除的是回肠，回肠是吸收结合型胆盐及维生素B12的特定场合，切除后造成的代谢紊乱明显重于空肠缺失，切除100cm回肠将导致胆盐吸收减少，但如更广泛地切除回肠(>100cm)，将导致严重的胆盐代谢紊乱，而造成严重的脂肪泻。原告术后早期每天腹泻三四十次，就是出现了脂肪泻。

五、一审、二审判决

2017年9月15日一审法院结合司法鉴定意见，经过庭审，认定原告的“短肠综合征”诊断成立，被告在腹腔镜全结肠切除术中引发长段回肠切除，遗留短肠综合征和下肢神经损伤，不能排除手术医师过于自信、预见不足或操作失误，且病情告知未到位，医疗文书写欠规范，上级医生审查不认真等缺陷，医院存在过错。同时认定，小肠缺损二分之一轻度功能障碍为八级伤残，原告构成八级伤残，综合考虑医方过错在短肠综合征的发病中所起的作用，确定医方承担主要责任，拟参与度为55%。判决被告承担医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、诉讼费、鉴定费等合计四十五万余元。

一审判决后，被告不服提起上诉，上诉理由是：浙江大学司法鉴定中心依据《医疗事故分级标准》作出伤残鉴定，其不具备医疗损害鉴定的资质，鉴定人没有相应胃肠外科专业知识。故一审判决采信该鉴定意见，程序违法，适用法律不当，事实不清，依法应当予以撤销依法改判或发回重审。二审患方答辩如下：根据最高院审理医疗纠纷案件的规定，医疗损害案件可以委托医学会或其他司法鉴定机构鉴定，司法鉴定机构依据省高院的通知参照医疗事故分级标准确定伤残等级，胃肠外科系普通外科专业范畴，故鉴定人、鉴定机构均具有相应专业的资质，鉴定程序合法。

2018年4月18日二审维持一审判决。2018年6月25日通过强制执行程序原告获得赔偿，执行终结。

六、律师的话

    医疗过失可以见于各种原因，综合来讲无非是两种原因，一是医务人员诊疗技术不足，二是医务人员责任心不强。任何医院均会发生医疗过失，正如交通事故一样每天均大量发生。我们认为发生不良医疗后果之后，医方当尽力采取补救措施，以减轻患者的损害。然而遗憾的是本案医方未尽充分告知义务，并对病历进行虚假记载，患方提出协商时仍然没有诚意，患者委托专业律师进行诉讼，鉴定人明确医方存在的诊疗过错，法院采信并判决后终于使其承担了相应的法律责任。（2019.6.20）