医疗并发症和医疗过错之争

        浙江坚定律师事务所         徐玉泉  高级律师

一、案情经过：

2010年05月20日58岁的患者章女士因“反复上腹部疼痛7年，再发伴尿黄3天”到当地大医院SY医院住院，诊断为：胆总管结石、胆道感染。入院检查：血常规白细胞12.7*10^9/L，中性粒细胞83.2%。B超提示胆总管偏强回声团（蛔虫僵体考虑）伴肝内外胆管扩张。核磁共振提示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大。乙肝三系等检查正常。

  2010年05月25日下午行ERCP、EST术（内窥镜下十二指肠乳头肌切开取石术），术中出现膈下游离气体，外科急会诊后考虑十二指肠破裂、腹膜炎，急诊全麻下剖腹探查，行十二指肠修补（术中见十二指肠乳头后外侧壁纵形破口约1.5CM、周围约30ML胆、血性液体。破口清创后用3个0的可吸收线作连续缝合。）胆总管切开取石（取出直径约1CM的结石两枚），胆囊切除，T管引流术。术后予以抗感染、止血、补液、营养支持等对症治疗。术后一周患者出现右侧髂腰部疼痛伴发热，检查发现十二指肠瘘所致，术后16天患者开始口服瑞能，但反复呕吐，检查发现胃动力减弱，腹膜后广泛渗出、脓肿形成，右肾、输尿管轻度积水。

  2010年06月17日尝试间断夹闭T管，患者有呕吐，之后出现高热伴寒颤，经过腹部CT检查，腹膜后渗出性改变较前有好转，十二指肠水平段下方较模糊，注入造影剂后局部有造影剂积聚。请南京金军区总院专家会诊认为腹膜后胆总管开口处瘘可能性大，建议转院治疗。

2010年06月27日患者转院到南京军区总医院，诊断为：十二指肠瘘，右侧后腹膜脓肿，EST术后。检查提示：十二指肠瘘，末端小肠瘘，腹膜后感染。2010年06月28日在B超引导下行右侧腹膜后脓肿穿刺置管术，6月29日在静脉麻醉下经皮内经下胃空肠造口术，6月30日在全麻下行行腹膜后脓肿切开引流、双套管冲洗术。之后行胃肠外营养、抗感染等治疗，逐步好转过渡到肠内营养。但在肠内营养支持治疗的情况下又出现发热，全胃肠外营养支持后体温又好转，考虑肠液反流入胆道引起感染可能。之后又出现小便浑浊，在膀胱镜下放置J管，右侧肾盂、输尿管上段积水好转消失。

2011年04月07日行腹腔粘连松解术，胃大部切除术，胃空场Roux-en Y吻合术，右半结肠切除术，回结肠端侧吻合，腹腔双套管冲洗引流术。术后半个月左右再次发现十二指肠瘘和末端小肠瘘，5月26日转入南京军区总医院汤山分院行进一步营养支持治疗。患者入院后行抗感染、抑酸、肠内营养等治疗，一般情况改善。

2011年08月29日患者再入南京军区总医院，以“腹部手术后腹腔引流出肠液样液体5月余”收入院。入院后检查确认炎症累及右侧输尿管中断，继发右侧肾盂和输尿管上段扩张。置双J管后肾盂积水恢复正常。2011年11月03日行肠瘘切除术，经过治疗发现肠瘘未愈合，又出现小便浑浊，对症治疗后好转。建议回当地医院继续治疗，2012年01月14日出院。

2012年01月14日患者入住被告医院，以“十二指肠修补术后出现肠瘘19月余”入院。诊断：十二指肠、小肠瘘，胃大部切除术，胃空场Roux-en Y 吻合术、右半结肠切除术、回结肠端侧吻合术后，腹腔冲洗引流术后。入院后给予肠内营养、腹腔瘘口冲洗，拔出输尿管导管后出现畏寒发热，进行抗炎治疗，再次置入输尿管导管后体温恢复正常。2012-04-10CT检查提示:右肾盂积水。查乙肝病毒DNA3.39*10^7IU/ML(正常参考范围小于10的三次方)，乙肝表面抗原2621.000COI（正常参考范围0.00—1.00）,经浙一医院会诊，暂不考虑抗病毒治疗。2013-01-25放射CT诊断报告：部分肠腔术后改变；右肾积水，右肾及输尿管内引流管腔影，对照前片右肾积水较明显；胆囊缺如。之后检查肾积水情况没有明显改善。

二、我们的代理观点：

   患者原患“胆管结石”，这是一种常见病，由于SY 医院在进行ERCP/EST手术时的过失，导致患者十二指肠破裂穿孔，发生急性腹膜炎，不得不进行急诊剖腹手术。肠破裂穿孔系由于SY医院医生手术操作失误致十二指肠乳头后外侧壁形成纵行裂口，术后发生十二指肠瘘，导致右侧腹膜后脓肿形成。由于右侧输尿管长期被炎症刺激，导致输尿管和肾盂因排尿不畅而积水。同时，为了治疗肠瘘，南京军区总医院又不得不进行腹腔粘连松解术、胃大部切除术、胃空场Roux-en Y吻合术、右半结肠切除术、回结肠端侧吻合和腹腔双套管冲洗引流术，以及多次脓肿穿刺、肾输尿管置管引流。又由于多次手术、输血输液，导致患者罹患了严重的乙肝感染。至今患者仍然带管生活，经常因炎症而皮肤红肿疼痛，生活质量严重下降。

患者经过三年多的治疗，由于SY医院的过失致使患者经过大小手术十多次，胃肠肾等重要脏器被部分切除或损伤，治疗过程中又罹患乙肝病毒感染。患者可谓九死一生，身心均遭受严重的打击。由于患者长期住院，患者丈夫和女儿为了陪护长期误工，家庭经济陷入困境。

患者提出与SY医院协商解决赔偿和后续治疗事宜，由于SY医院拒绝和解协商，患方无奈，只好依据我国<<侵权责任法>>和有关人身损害赔偿司法解释的规定提起诉讼。

三、提起鉴定、鉴定听证会及鉴定结论：

提起诉讼后我们代理患者申请法院委托外地司法鉴定机构对本案进行医疗过错司法鉴定，要求鉴定的内容如下：1.诊疗行为有无过失，以及诊疗过失与患者人身损害（多次手术、胃大部分切除、右半结肠切除、右肾输尿管积水置管、乙肝病毒感染）之间的因果关系；2.伤残等级（多次手术腹部疤痕腹腔粘连、胃大部分切除、右半结肠切除、右肾输尿管积水置管、乙肝病毒感染）；3.护理依赖程度、护理期限；4.营养期限；5.继续治疗费用评估。

经过一破三折选定了鉴定机构，浙江大学司法鉴定中心接受了本案的委托，举行听证会时医方强调进行ERCP/EST手术时导致患者十二指肠破裂穿孔，发生急性腹膜炎，是由于并发症所致，在临床上属于可以预料难以避免的事件；同时，事发后医方积极抢救，已经花费近两百万的医疗费用。我们认为该事件并不是难以避免，只要准备充分操作仔细技术熟练，不会出现如此严重的后果，同时，从该案例中没有发现患者本身存在胆道结构的变异畸形，加大医疗操作难度的情形，该事件是医疗过失所致。

最终鉴定结论为医方存在医疗过失，其过失与患者的一系列后果之间存在直接的因果关系；脏器切除存在八级伤残；医方承担60-70%的赔偿责任。

四、调解结案：

2014年11月医患双方经过激烈的庭审交锋，法庭多次调解，最终达成协议医方承担近200万的医疗费，医方不再追诉已经支付的护理费等费用，一次性赔偿患者48万元人民币。目前案件已经履行完毕。至此，在SY市影响甚大的一起医患纠纷圆满解决。